Diagnòstic de Covid-19: proves i com diferenciar-les

Controlar la transmissió del SARS-CoV-2 no hauria estat possible sense l’ús de noves tècniques per al diagnòstic precoç de la malaltia. Són les anomenades proves Covid, que es divideixen en dos grups: les tècniques de diagnòstic directe, que permeten detectar el microorganisme o una part de la seva estructura en una mostra (PCR / antigen) i les tècniques de diagnòstic indirecte, que permeten detectar la resposta immunològica que es genera en la relació amb el patogen (serologia). Les xifres reflecteixen amb contundència que sense aquestes proves diagnòstiques no hauria estat possible fer front a la pandèmia. Des del març del 2020 i fins a finals de gener del 2021, a Espanya s’han fet més de 34 milions de proves, i més de dos terços d’aquestes proves han estat PCR. Reduir el temps de resposta per a un diagnòstic clar, eficaç i ràpid és un dels grans reptes per detectar i frenar possibles brots, així com millorar les proves diagnòstiques.Un objectiu que seria impossible sense la feina dels laboratoris i dels seus professionals. Beatriz Candás, especialista bioquímica clínica i cap de servei del laboratori clínic de l’Hospital de Barcelona; i Rodolfo Luján Marca, director tècnic del Laboratori Hospital Universitario HLA Moncloa i director tècnic corporatiu de microbiologia Analiza, han liderat dos laboratoris que acumulen més de 100.000 proves des de l’inici de la pandèmia. 

A ‘Compartir’ parlem amb ells per entendre les proves diagnòstiques i les diferències. Cadascuna té les seves limitacions i no totes serveixen per a cada situació clínica.  

Quantes proves hi ha per detectar la Covid-19?

En l’actualitat hi ha quatre classes de proves diagnòstiques per detectar el SARS-CoV-2, el virus que origina la malaltia Covid-19. “

És molt important triar cadascuna d’aquestes proves segons la situació que calgui abordar. Podríem dir que actualment disposem dels estudis següents: detecció de RNA mitjançant PCR, detecció d’antígens virals (Ag), detecció d’anticossos totals (Ab) i detecció de anticossos IgM o IgG”, explica la doctora Candás. El doctor Luján apunta, també, als estudis de detecció de la resposta de les cèl·lules T de memòria (immunitat cel·lular) per a estudis d’immunitat. “La resposta humoral (anticossos) enfront d’aquest virus desapareix transcorregut un temps un cop iniciada la infecció, però la que es basa en les cèl·lules T pot romandre anys.” 

La tècnica de PCR

És la prova més utilitzada per detectar el virus a partir de mostres respiratòries, requereix personal professional per fer-la i el temps d’espera per al resultat voreja les cinc hores. En què consisteix? “La PCR és una tècnica de biologia molecular que s’usa en un context clínic tant en el diagnòstic de malalties infeccioses com en el diagnòstic de malalties genètiques. La seva funció en l’àmbit de les infeccions és detectar la presència de material genètic de microorganismes. Les sigles PCR corresponen a la seva definició en anglès Polymerase Chain Reaction”, explica Beatriz Candás. 

La fiabilitat de la PCR és gairebé total, però de vegades depèn de la clínica del pacient, del seu entorn i de la data d’inici dels símptomes. Per això, el doctor Luján puntualitza que “la prova PCR té limitacions. La sensibilitat depèn de la càrrega viral, variant entre un 80% i 95% depenent de diversos factors (fonamentalment la qualitat de la presa de mostra i el moment de fer-la). Les mostres que millor rendiment obtenen són les nasofaríngies”. 

Dit de manera senzilla, si el resultat és positiu es confirma la infecció, encara que la doctora Candás adverteix de la importància dels temps i de la interpretació dels resultats: “Encara que en alguns pacients es detecta virus més enllà del dia 10, la càrrega viral és de l’ordre de 100-1.000 vegades menor, i això suggeriria una baixa capacitat de transmissió en aquests dies. A més, a partir del sisè dia després d’iniciar els símptomes, s’ha pogut demostrar l’absència de virus infectiu. Això sembla indicar que en persones amb símptomes lleus, més enllà de la primera setmana després de l’inici de símptomes, la probabilitat de transmetre la infecció a altres persones seria molt baixa, fins i tot quan el virus encara és detectable mitjançant PCR, associat probablement amb l’aparició de la resposta immunitària”. 

Les proves d'antigen

De la mateixa manera que la PCR, la prova d’antigen pretén detectar la presència actual del virus en el pacient. La tècnica per recollir la mostra és també similar (hisop) i en aquest cas es busca una proteïna que es troba a la superfície del virus. Els avantatges, apunta Candás, “són la rapidesa d’execució, que no necessita personal qualificat i que presenta una bona sensibilitat diagnòstica en pacients simptomàtics, sobretot entre 2 i 5 dies de l’inici de símptomes”. En canvi, la sensibilitat d’aquesta prova no és tan bona si es fa un cop passat aquest interval de temps. “A partir d’aquest moment, la sensibilitat comença a decréixer. A més, en els pacients asimptomàtics hi ha més controvèrsia en les dades de sensibilitat. És més baixa que la de la PCR, i per això mostra un percentatge més gran de falsos negatius”, assenyala el doctor Luján. Un resultat positiu indica presència de virus en aquell moment. Si aquest virus causa malaltia cal comparar-lo amb dades clíniques. No tots els pacients amb detecció de material genètic de SARS-CoV-2 desenvoluparan Covid-19. 

Les proves de serologia 

El nostre organisme produeix anticossos quan ha estat en contacte amb algun virus. Les proves de serologia volen trobar infeccions passades i per fer-ho es necessita obtenir una mostra de sang. Però no totes són iguals ni ofereixen la mateixa precisió en els resultats. “Hi ha proves que detecten anticossos totals (IgG + IgM) sense diferenciar-los i altres que detecten per separat ambdós tipus. Les primeres es poden fer per mitjà de sang capil·lar obtinguda per punció del dit, però són proves qualitatives que no quantifiquen la quantitat d’anticossos. Si fem servir sèrum o plasma podem quantificar diferencialment cadascuna de les immunoglobulines”, explica Lujan. Conèixer exactament quins anticossos hem generat i els seus nivells és decisiu per conèixer l’estat de la malaltia. “Per fer-ho disposem de les tècniques ELISA (enzimoimmunoassaig) i CLIA (quimioluminiscència). La prova CLIA és més ràpida i ambdues ofereixen més sensibilitat i especificitat que les proves ràpides (sang capil·lar). La Societat Espanyola d’Immunologia (SEI) ens indica que una vegada produïda la infecció es poden generen en primer lloc anticossos IgM (es comencen a elevar als 5-7 dies), encara que solen positivizar-se les proves de laboratori als 8-14 dies. Les IgG comencen a evidenciar-se després de 15-21 dies”, explica el director tècnic del laboratori de l’Hospital Universitario HLA Moncloa. 

Són fiables les anomenades PCR fast? 

L’únic punt negatiu de la prova PCR és en alguns casos el temps per obtenir-ne el resultat. Per això hi ha també les anomenades PCR fast o urgents, noves proves que s’usen sobretot en l’àmbit hospitalari i amb una eficiència diagnosticada similar a la PCR tradicional. “Hi ha una prova que utilitza una tecnologia molt similar i proporciona resultats molt fiables en 20 o 30 minuts amb un percentatge molt baix de falsos negatius”, explica el doctor Luján. “La preparació prèvia de la mostra abans de processar-la és només d’un minut i l’avantatge que té, a més de la rapidesa, és la seva senzillesa d’ús. Un cop presa la mostra es col·loca en el cartutx de prova que conté els reactius i es deixa a la màquina de laboratori durant 20 minuts”. Aquesta prova segueix requerint personal tècnic.

Els temps de resposta

La prova més ràpida de totes és la d’antigen, que oscil·la entre 15 i 20 minuts i únicament ofereix resultats qualitatius. De la mateixa manera és l’anomenada PCR fast, que en aquest cas ofereix resultats entre 20 i 30 minuts. En canvi, la PCR convencional necessita prop de les cinc hores. La serologia o recerca d’anticossos també es pot obtenir en 15 minuts per a un resultat qualitatiu quan el test és de sang capil·lar, mentre que si s’opta per la prova CLIA l’espera és de 30 minuts. En el cas d’ELISA, cal esperar més de tres hores.

Les proves del futur: més senzilles i ràpides

La pandèmia per Covid-19 ha transformat els sistemes de diagnòstic. Es preveu que en un futur proper apareguin noves proves ràpides i fiables. “Segons l’evolució de la pandèmia, les mutacions de virus i la necessitat de proves diagnòstiques, la indústria de la diagnosi in vitro ha d’aportar novetats, especialment pel que fa a la rapidesa d’anàlisi i abaratir costos. La incorporació de procediments ready for use amb reactius liofilitzats i amb menys risc d’exposició per al personal són les línies futures per fer front a aquesta pandèmia, un gran repte per als laboratoris”, apunta la directora del laboratori de l’Hospital de Barcelona. Així com la carrera per la vacuna ha accelerat els processos amb l’objectiu d’aconseguir una protecció al més aviat possible, el camí per detectar abans el virus i aturar possibles brots també avança a gran velocitat. “Hi ha nous enfocaments tecnològics i s’estan desenvolupant sistemes d’espectometria de masses per al diagnòstic ràpid d’infecció per SARS-CoV-2. Amb la PCR es detecten marcadors genètics, però amb l’espectometria de masses es poden detectar proteïnes víriques i de la resposta immune. Es basa en la idea que cada gen codifica una proteïna. Aquesta tecnologia detecta molècules en les mostres, i permet identificar en qüestió de segons quines proteïnes hi ha presents. Cada proteïna té la seva massa o pes molecular específic. L’equip pot evidenciar aquestes proteïnes específiques del virus per mitjà de la diferenciació de les diverses masses. Fins i tot quan hi ha mutacions en el microorganisme, s’identifiquen proteïnes que no han sofert canvis”, explica el doctor Rodolfo Luján.